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ESPECIALIDADE ODONTOLÓGICA |
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VISUALIZAÇÃO RADIOGRÁFICA DE COMPONENTES DE RISCO NO DIAGNÓSTICO DE FATORES ETIOLÓGICOS ANATÔMICOS NOS DISTÚRBIOS OBSTRUTIVOS DO SONO, COM VISTAS À NORMALIZAÇÃO ORTÓTICA DA DINÂMICA FARÍNGEA. |
| Autor/Fonte: Juarez F. W. Köhler, CD, EO/OF, Gerson I. Köhler, CD, EO/OF,MC, Nilse R. W. Köhler , FGA, EMO |
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Juarez F. W. Köhler, CD, EO/OF
Pós-Graduado em Ordontia/Ortopedia Facial (UFPR)
Responsável pelos protocolos clínicos de Normalização Ortótica da Dinâmica Faríngea (NODF) e Monitoração Ortopédica da Face Pediátrica (MOFP) da Köhler
Ortofacial (Interdisciplinar) - Curitiba(PR)
Gerson I. Köhler, CD, EO/OF,MC
Pós-graduado em Ortodontia/Ortopedia Facial (UFPR) e Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares (CFO)
Prof. Convidado do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia e Ortopedia Facial - UFPR - desde 1988
Mestre em Ciências (Biomédicas) -UTFPR/PR
Nilse R. W. Köhler , FGA, EMO
Pós-graduada em Distúrbios Miofuncionais da Face (SP) e Adolescência pelo Departamento de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.Clínica em Distúrbios Miofuncionais da Face em Curitiba(PR)
Introdução/generalidades de interesse sobre o assunto Síndrome dos Distúbios Obstrutivo-Respiratórios do Sono (DORS)
Segundo KÖHLER e BRADASCH - definindo o assunto para odontólogos em geral - a apnéia obstrutiva noturna é uma patologia que afeta as vias aéreas superiores, com reflexos não só sobre a perda debem-estar e qualidade de vida, mas também - a médio e longo prazo -com reflexosdanosos e de risco para a função cardiorespiratório dos indivíduos por ela acometidos.
Os distúrbios obstrutivo-respiratórios do sono (DORS) - quando englobam os seus efeitos mais conhecidos,como a apnéia, dispnéia e ronco - são caracterizados por episódios repetitivos de cessação da respiração durante o sono e a produção associada do ruído característico.
O espectro dos DORS varia desde o ronco até os efeitos mais nocivos da síndrome da resistência da via aérea superior (VAS), como a apnéia obstrutiva do sono (AOS), podendo ainda, em casos clínicos de menor severidade, gerar apenas uma situação dispnéica ou dificuldade respiratória.
A apnéia obstrutiva do sono (AOS) - também considerada como sendo uma síndrome - Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) - costuma ser o mais comum e mais sério dos tipos de distúrbios respiratórios do sono, tanto em termos de morbidade quanto de mortalidade. A SAOS é definida, no entender de vários autores, como sendo uma condição causada por uma destas duas situações:
- oclusão completa da via aérea superior (VAS), gerando a apnéia (suspensão da respiração, cujos episódios unitários são de duração de pelomenos 10 segundos cada um, podendo repetir-se, em casos de extrema severidade, até cerca de 700 vezes por noite, conforme informa a literatura médica especializada no assunto);
- colapso parcial da via aérea superior(VAS), gerando situações de dificuldade respiratória, como a hipopnéia, apesar da manutenção do esforço respiratório.
Por oportuno é importante deixar claro que a cessação do fluxo aéreo (seja de ocorrência nasal e/ou bucal) - por oclusão total da região orofaríngea e/ou colapso parcial, de base de língua e/ou de palato mole/úvula - é considerada patológica quando os episódios de cessação da respiração prolongam-se por, no mímino 10 segundos e a freqüência for de 30 repetições, ou mais, durante 7 (sete) horas de sono noturno na condição REM (rapid eye moviment) ou - mais especialmente - no estágio NREM (no rapid eye moviment) de sono.
É dispensável informar que a interrupção do fluxo aéreo - em nível de VAS - altera o padrão normal de sono, conduzindo o paciente portador da síndrome da apnéia obstrutiva do sono - SAOS - (como também são conhecidos os episódios de apnéia, dispnéia e roncopatia).
Os pacientes portadores desta síndrome ficam suscetíveis à propensão para presença de comorbidades tais como hipertensão pulmonar, insuficiência ventricular cardíaca, infarto do miocardio e acidentes vásculo-cerebrais.
Com relação aos sintomas apresentados pelos pacientes portadores de SAOS, podemos classificá-los como de expressão noturna e diurna, a saber:
- expressão noturna: sono perturbado, ronco, atividade motora anormal (principalmente em membros superiores e inferiores, este último também denominado de 'pernas inquietas' ,
sensação de sufocação, dor no peito e nocturia;
- expressão diurna (em estado de vigília): sonolência exacerbada, fadiga crônica, irritabilidade, amnésia retrógrada, alteração de personalidade, dificuldades sexuais, cefaléias e - mais raramente - alucinações hipnóticas.
As últimas pesquisas médicas a respeito do assunto tem relatado a incidência, também, índices cada vez mais significativos de morbidade e mortalidade expressos por causas cardio e cérebrovasculares.
Existem fármacos, tais como tranquilizantes e agentes anestésicos tópicos orofaríngeos, que - além da ingestão de bebidas alcoolicas - podem agravar as condições apnéicas, dispnéicas e de ronco.
A perviedade - e a conseqüente patência - da via aérea superior (VAS) costuma ser uma interação entre fatores de expressão anatômica e fisiológica, tanto durante o sono como em vigília.
É preciso ser levada em consideração - principalmente pelos Especialistas em Ortodontia e Ortopedia Facial - que analisam, rotineiramente, radiografias sagitais (telerradiografias em norma lateral) e frontais (póstero-anteriores) cranio-cérvicofaciais), para que fiquem sempre atentos para as anormalidades das estruturas morfológicas perceptíveis em nível de cabeça, face e pescoço, para que - mesmo sem necessidade de complicadas análises cefalométricas, mas sim por simples inspeção visual - possam ampliar o espectro terapêutica da Especialidade. A diagnose de SAOS através da visualização decomponentes de risco para tal morbidade tem ganho progressiva e contínua aceitabilidade como ferramentas diagnóstica para questões questões desta ordem, passando a ser praticamente uma questão mandatória na análise - através de exames por imagens - de pacientes que nos procuram para avaliar e tratar anomalias dentofaciais.
A terapia 'ortótica de via aérea superior', considerada de uso normal no tratamento dos distúrbios do sono, tem sido utilizada para normalizar 'estrutura e função' (ambas a um só tempo) da via aérea (principalmente em nível orofaríngeo) patológica, através de manipulação da postura mandibular (e conseqüentemente de todo o mecanismo muscular glosso-hioídeo, principalmente da região de base da língua) para anterior.
Embora o método terapêutico - normalização ortótica da dinâmica faríngea - venha se mostrando muito efetivo em seu uso, a literatura especializada nesta área neurofisiológica do sono ainda faz referência, por enquanto, a uma taxa variável de sucesso terapêutico, pelo fato, possivelmente, de não haver - ainda - um protocolo-padrão, com validade plena para a aplicação de meios estatísticos totalmente confiáveis quanto aos vários níveis de resultados terapêuticos alcançados pela atuação da Especialidade.
A rinomanometria tem sido utilizada para avaliar e documentar a via aérea e sua dinâmica, com e sem a órtese instalada no ambiente bucal.
No sentido de ampliar os conhecimentos da diagnóse e prognose da SAOS, o intuito deste artigo - baseado nas aulas de mesmo conteúdo ministradas junto aos cursos de pós-graduação da UFPR - é propiciar uma capacitação básica, que deve ser aprimorada a posteriori - para os Especialistas que atuam na normalização e cura de anomalias dentofaciais, através de uma rápida e eficaz identificação - nas imagens radiográficas que analisamos rotineira e cotidianamente - das anormalidades da morfologia cranio-cervicofacial de pacientes em cuja anamnese constem indícios de episódios obstrutivos da respiração. Não nos detivemos - para que o assunto não se distanciasse da premissa inicial de ser simples e rápido, porém sem perda de segurança e eficácia - em tratar a questão através de análises cefalométricas tradicionais (que demandam tempo para sua execução e pouca informação adicional acrescentam pelo fato se expressarem em valores númericos e angulares, com necessidade de interpretação complementar). O que prentendemos - nesta publicação inicial sobre o assunto - é disponibilizar uma nova sistemática de avaliação radiográfica, através do que demoninamos de 'análise visual de componentes de risco para SAOS'.
Estes denominados 'componentes de risco para SAOS' são visualizáveis:
- nas dimensões radiográficas da face como um todo;
- na postura de cabeça, de coluna cervical (vértebras C1 a C7) e da posição do osso hióide dentro deste contexto morfofuncional;
- na morfologia dos tecidos moles da via aérea superior;
- na morfologia do espaço aéreo (calibração) faríngea em segmentos de rino e principalmente de orofaringe.
Com relação às dimensões radiográficas da face como um todo, é preciso atentar para os seguintes fatores de visualização:
- mandíbula retrognática, com trespasse horizontal (overjet) dentário aumentado;
- retrognatismo maxilo-mandibula9combinado) acentuado;
- altura facial anterior aumentada na porção inferior, em função de aumento do comprimento do corpo mandibular, associado com ângulo goníaco obtuso.
No tocante à posição da postura de cabeça, coluna cervical e osso hióide, é necessário atentar para as seguintes informações visuais radiográficas;
- extensão craniocervical aumentada e posição anteriorizada do pescoço (segmento cervical de coluna);
- lordose de coluna cervical diminuida (alterada);
- posição de cabeça elevada;
- nível descendente da imagem do osso hióide em relação às vértebras cervicais C3 e C4.
Na análise radiográfica dos tecidos moles da via aérea superior é preciso atentar para a visualização dos seguintes componentes:
- tamanho aumentado de palato mole;
- comprimento aumentado do palato mole e dimensão de contato com a base da língua;
- aumento da postura vertical de dorso de língua e posição de valécula;
- espaço aéreo nasofaríngeo e - principalmente - orofaríngeo diminuidos.
Revisão sucinta da literatura médico-odontológica a respeito do assunto
Com relação à dimensão (calibração) do espaço faríngeo é preciso atentar - na análise voltada a pacientes portadores de SAOS - a várias questões de ordem geral que abordaremos numa rápida revisão da literatura voltada ao assunto.
Com base no artigo de TANGUGSON e colaboradores sobre componentes principais predispondentes a episódios da tríade 'apnéia, dispnéia, ronco' - em estudos efetuados com auxílio de metodologia estatística envolvendo análise regressional - pode-se afirmar que a presença dos sinais/sintomas de pacientes portadores deste processo mórbido costumam estar diretamente ligados às seguintes questões, visualizadas em imagens de anatomia radiográfica cranio-cérvicofacial em norma sagital (equivalente à telerradiografia cefalométrica de cranio em norma lateral) desde que observada a abrangência do mecanismo glosso-hioídeo e das curvatura proporcionada pelas 7 vértebras cervicais, a saber:
1. posição do osso hióide (vertical e horizontalmente) em relação à coluna cervical (mais especificamente em relação às vértebras C3 e C4);
2. posição (posteriorizada e/ou elevada) da língua em repouso na cavidade bucal, incluindo principalmente sua região posterior, denominada base-da-língua:
3. alteração (diminuição da lordose natural) da curvatura fisiológica da coluna cervical.
É interessante notar - e para isto contribui nosso estudo de 'análise e interpretação de componentes de risco para SAOS' - que, para o tratamento destas questões (distúrbios obstrutivos de via aérea superior durante o sono) existem apenas 3 tipos de intervenção terapêutica, das quais uma - não cirúrgica - é de competência da Odontologia e mais especificamente da Especialidade de Ortodontia e Ortopedia Facial na abrangência terapêutica que modernamente a ela compete - em contexto interdisciplinar com outras especialidades médicas - no tocante a superar a forma reducionista de enfoque apenas dentofacial e atuar terapêuticamente com objetivos centrados na integralidade do ser humano.
O tratamento cirúrgico costuma ser efetuado através de procedimentos de uvulofaringoplastia e/ou osteotomia mandibular com avanço concomitante do osso hióide e de toda a musculatura a ele apensa, que constitui também a base da língua, que costuma, nos casos de SAOS, entrar em estado noturno de ptose para posterior, bloqueando parcial ou de forma total a orofaringe.
Os demais tipos de tratamento não-cirúrgicos - apenas duas modalidades - são:
- o uso, pelo paciente (durante a noite) do aparelho/mácara facial CPAP (continuos positive airway pressure) - aparelho de pressão aérea nasal positiva contínua - em casos severos de SAOS;
- o uso de órteses de reposicionamento mandibular e mecanismo glosso-hioídeo (colocando a base de língua para anterior) para normalizar a calibração espacial e regular a perviedade e patência - principalmente - de região de orofaringe, nos casos de SAOS leves a moderadas.
Repetimos, portanto, que a intenção deste capítulo de livro - que pretende ser apenas o primeiro de uma futura série de artigos - é promover, entre os Especialistas que tratam anomalias dentofaciais e comorbidades associadas, a necessidade da observação rotineira dos elementos visualizáveis nos exames radiográficos normais de seus pacientes.
Para tanto, além do estudos de TANGUGSON et al, baseamo-nos - para tornar a metodologia de interpretação radiográfica direta e sem necessidade de aprimoramentos na área cefalométrica tal como é costumeiramente entendida - na classificação de FUJITA, pertinente à literatura médica otorrinolaringológica, e inicialmente volada para procedimentos cirúrgicos da região faríngea. A adaptação dos assuntos abordados por estes dois pesquisadores - Tangugson e Fujita - permitiu-nos a elaboração de uma sistemática simples e rápida de interpretação voltada às necessidades de diagnose, prognose e terapêutica - sempre em contexto médico interdisciplinar - dos denominados distúrbios obstrutivos do sono ou também conhecidos por Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), forma de expressão que preferimos utilizar.
A classificação de FUJITA - utilizada há longo tempo por médicos otorrinolaringologistas - classifica, radiograficamente, os pacientes em:
Tipo 1- obstrução da região faríngea superior, incluindo alterações volumétricas da anatomia de úvula, palato mole e tonsila faríngea (vegetação adenóide);
Tipo 2 - obstruções Em nível de orofaringe, quando a base da língua (na verdade parte do componente maior eglobado pelo mecanismo glosso-hioídeo) está reproposicionada;
Tipo 3 - quando, juntamente com a retroposição da base de língua - com obstrução parcial ou total da orofaringe - existirem também envolvimentos supra-glóticos na hipofaringe.
Anatomia, funções musculares e inter-relações da via digestória e da via respiratória.
De acordo com BAYLEY, D.R. e também com VIVIANO, J. S. é preciso que o Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial rememore os conhecimentos de anatomia radiográfica do segmento de cabeça-e-pescoço, para que possa, com facilidade, fazer a visualização dos componentes de risco para o diagnóstico necessário para atual -de forma médica interdisciplinar - na terapêutica voltada à ortótica da dinâmica faringea.
Para tanto, faremos uma rapida revisão do assunto, a saber:
Anatomia da via áera superior.
A anatomia da via aérea superior (VAS), incluindo a cavidade bucal e seus anexos, está voltada para a tomada de ar, preferencialmente sempre através do nariz, mas podendo ser utilizada, em determinadas circunstâncias, também a boca para este propósito. Os componentes que controlam a via aérea superior e as funções a ela pertinentes são os músculos que mantém a perviedade (abertura dimensional). Eles estão relacionados entre as estruturas primárias da VAS, tais como a língua, o palato mole, a úvula, bem como a parte superior e inferior da faringe. Algumas estruturas teciduais duras também ter que ser levadas em consideração para que possa haver uma correta dinâmica faríngea para o ato de respirar.
Por uma questão mais didática do que essencialmente anatômica, é preciso que se visualize a via aérea superior como quatro segmentos e/ou áreas que se estendem desde o nariz até a base da língua e laringe. Temos, portanto, a nasofaringe, a velofaringe, a orofaringe e a hipofaringe. Esta é uma das classificações mais aceitas e utilizadas, embora existam outras. Nesta área, observada a sua segmetantação estão presentes diferentes grupos de músculos que trabalham para a manutenção da perviedade, criando as condições de patência necessárias para facilitar o ato da respiração. Ocorre que - pela indissociabilidade anatomo-funcional destes grupos de músculos - eles são, a um só temp[o, utilizados para os atos de deglutição e fonação.
Nasofaringe (também denominada de rinofaringe); segmento retronasal.
A nasofaringe é a porção mais superior da via aérea que está diretamente relacionada ao nariz, com suas duas cavidades e suas especificidades anatômicas.
Ela inicia através das narinas, através das quais o ar entra no nariz e se estende até a região posterior do palato duro na porção superior do palato mole. As estruturas de maior importância do segmento nasofaringe ligadas ao nariz são o septo nasal e os cornetos (nferiores, médios e supeiores) visualizáveis radiograficamente através do exame radiológico póstero-anterior de cabeça, à qual, em nossa Especialidade, é denominada de radiografia frontal de cabeça e face.
A região posterior da cavidade nasal termina nas coanas, que são as aberturas nas cavidades nasais na nasofaringe.
Com relação aos cornetos (também referidas, pelo seu aspecto, como conchas) nasais, os inferiores são os de maior dimensão e ajudam a filtrar o ar inspirado. Os cornetos médios - auxiliados pelos superiores - têm a função de promover a umidificação do ar que passa através do nariz.Quando os cornetos inferiores estão em condição de hipertrofoplasia, contribuem diretamente para a obstrução da via áerea superior, com podem afetar a respiração, tornando-a de suplência, efetuada pela boca.O septo nasal, dentro deste contexto anátomo-estrutural endonasal, pode também estar desviado (ou denominado também de rino-septo-escoliose) e ajudar a alterar significativamente o modo de respiração do indíviduo.
Velofaringe: segmento retropalatino
A velofaringe costuma também ser denominada de área retropalatina. Vai do palato duro até a extremidade do palato mole, incluindo a uvula e o segmento mais superior da parede faringea posterior. Os músculos inerentes a este segmento da via aérea superior são os denominados tensores e levantadores palatinos. Ambos tem a função de elevar o palato mole. A úvula contém um músculo com o mesmo nome, que eleva esta estrutura anatômica.
Orofaginge (ou ainda bucofaringe): segmento retroglóssico
A orofaringe é também denominada de área retroglóssica esta relacionada à parte posterior da cavidade bucal, inciando-se, em sua divisão segmetária, nesta região e prolongado-se até a base posteior da língua. Os componentes de maior importãncia da orofaringe são a base da língua e as tonsilas palatinas. No caso de retroposição - por ptose - da primeira, a língua, a via aérea superior poderá, também, estar estar, adicionalmente, obstruídapela hipertrofoplasia das segundas, as tonsilas palatinas.
Para a compreensão do assunto do qual estamos tratando - normalização ortótica da dinâmica faríngea - é importante ter a compreensão de que o controle muscular da língua é de extrema importância para a manutenção do correto grau de abertura (perviedade e patência) da via aérea superior. Nesta região estão situados vários músculos que não só controlam a postura da língua na cavidade bucal, como também a posturação da mandíbula como um todo.Estes músculos ajudam, portanto, a manter a via aérea pervia (permeável, aberta) como também são de importância suprema para a função da via aérea. Músculos que merecem referência especial quando se trata deste assunto - dinâmica faríngea -são os pterigoídeos mediais e laterais, pelo fato de estarem diretamente ligados aos movimentos mandibulares.
Hipofaringe (ou ainda parte laríngea da faringe): porção da faringe que se situa por baixo e por trás da abertura da laringe
Este segmento da faringe se estende desde a epiglote (cartilagem elástica, revestida de mucosa, que constituia parte superior da laringe e resguarda a glote durante a deglutição) até o esôfago, ao nível da borda inferior da cartilagem cricóide. Esta área é a de mais difícil acesso em casos clínicos de comprometimentos da via aérea superior, pois ela só consegue ser visualizada através de endoscopia através de fibra optica ou por meio de sofisticadas técnicas de imageamento tais como a do exame de ressonância nuclear magnética. Uma grande quantidade de músculos estão envolvidos com a dinâmica desta porção da via aérea e podem apresentar efeitos variados, na dependência da atividade concorrente de outros músculos da região.
Função muscular da VAS e seu inter-relacionamento
Os maisde 20 músculos relacionados e pertinentes à VAS necessitam ser considerados - para melhor compreensão - em, pelo menos, 4 grupos musculares, a saber: o grupo muscular que controla o palato mole, o que controla a língua, o que controla o hióide, e o que controla as paredes póstero-laterais da faringe.
O palato mole é controlado principalmente pelo elevador do véu palatino e pelo tensor do véu palatino. Estes músculos atuam sobre a elevação e tensionamento do palato mole.
A língua é - na verdade - composta por uma quantidade de músculos que são divididos em dois grupos, os intrínsecos e os extrínsecos a ela. Os músculos extrínsecos estão situados fora do corpo da língua e controlam a sua posição e postura. Estes músculos são, respectivamente: o genioglosso, que controla a protrusão, a retrusão e a depressão da língua e ainda o palatoglosso,o hipoglosso, o estiloglosso e o condroglosso.
O osso hióide tem a particularidade de ser o único a não ser articulado a outros ossos. Sua posição é controlada por dois grupos de músculos, os supra e os infra-hioídeos. Os supra-hioídeos são: o digástrico, o genio-hioídeo,o milo-hioídeo e o estilo-hioídeo. Este grupo de músculos atua na elevação do osso hióide, podendo, no entanto, trabalhar também de forma antagônica. O músculo estilo-hioídeo, particularmente, pode, também, mover o osso hióide em direção posterior e o genio-hioídeo pode movê-lo para anterior e/ou para a frente.
Os músculos supra-hioídeos podem trabalhar em conjunto com os infra-hioídeos para estabilizar o osso hioíde tal forma que os músculos da língua e da faringe que nele se inserem possam realizar as ações e funções mecânicas que lhe são próprias.
Os músculos infra-hioídeos são três; o omo-hioídeo, o esterno-hioídeo e o tiro-hioídeo. Estes músculos atuam de modo antagônico aos supra-hioídeos movimentando o osso hioíde para baixo ou inferiormente. Este grupo de músculos atuam, também, na estabilização de todo o complexo hioídeo.
As paredes postero-laterais da faringe sofrem a ação, ainda, de outro grupo de músculos. No segmento orofaríngeo o palatoglosso e o palatofaríngeo atuam no controle da calibração da dimensão da via aérea superior, permitindo a presença da perviedade necessária. O palatoglosso está contido nos pilares tonsilares palatinos anteriores e atua elevando - através de sua base - a porção posterior da língua.o palatofaríngeo está localizado nos pilares tonsilares palatinos posteriores e atuam puxando as paredes da faringe para cima, frente e medialmente. Adicionalmente atua no fechamento da nasofaringe. Toda esta dinâmica muscular contribui para que a via aérea superior tenha a rigidez necessária, evitando a flacidez que causa o fenômeno do ronco.
Outro grupo de músculos - constituído pelo estiloparíngeo e salpingofaríngeo - também atua sobre a orofaringe, principalmente nos atos da fala e da deglutição.
Por sua vez, existe ainda mais um grupo muscular que precisa ser considerado com relação à dinâmica faríngea: são os constritores da faringe. Os constritores médios e inferiores estabilizam as paredes laterais e posteriores da faringe principalmente durante o ato da inspiração de ar.
Finalmente, um grupo de músculos que também precisa ser considerado - já que estamos tratando de um contexto cranio-cérvicofacial - é aquele que, no pescoço, faz a sustentação da coluna vertebral cervical. Estes músculos são os cervicais superiores e os sub-ocipitais, incluindo o trapézio superior. É de importante frisar que alterações que ocorram na coluna cervical podem modificar a via aérea superior, através de sua repercussão sobre o posicionamento do osso hióide e seus anexos musculares.
Tem sido demonstrado, por vários autores, dos quais ROCABADO merece referência especial, que a postura inadequada da coluna cervical - região do pescoço -pode afetar a postura/posição da cabeça e, por extensão - num verdadeiro ciclo vicioso de inter-relações - influenciar a posição da mandíbula. Este ciclo vicioso, muito importante de ser conhecido e observado por Especialistas de nossa área dentofacial de atuação clínica, faz com que, através da postura inadequada da coluna cervical, efeitos posicionais são transferidos ao osso hióide, que, por sua vez, afeta a posição mandibular e a calibração dimensional da perviedade da via aérea superior. Tem sido demonstrado pela literatura médica-odontológica cranio-cérvicofacial que a alteração posicional da cabeça sobre a coluna cervical pode estar envolvida com a geração de más-oclusões dentárias Classe II, de Angle. A retrusão mandibular presente nesta situação pode, por sua vez, dentro de ciclo vicioso morfoestrutural e funcional, estar envolvida na dinâmica obstrutiva da via aérea através da ação inadequada dos tecidos moles da região, principalmente a língua retroposicionada, geralmente ligada ao fenômeno da apnéia obstrutiva do sono.
Sistemática de avaliação do exame radiológico de cranio-cérvicofacial sagital (telerradiografia de norma lateral) com vistas a fatores de risco para SAOS.
1. Ao fazer a solicitação rotineira para telerradiografia em norma lateral de seus pacientes, exija que a tomada radiográfica deve incluir a visualização de todas as 7 vértebras da coluna cervical;
2. Igualmente, solicite que a tomada radiográfica seja feita com o paciente em 'postura natural de cabeça' (caso necessite de maiores informações sobre o assunto PNC (postura natural de cabeça, leia os artigos de ROCABADO, M.S.).
3. A telerradiografia em norma lateral (sagital de cabeça-e-pescoço) deverá, também, apresentar uma imagem visualizável do osso hióide para que este possa ser relacionado à sua posição em relação às vértebras cérvicais.
Tomados os cuidados citados - quando da solicitação do exame radiológico em questão - tenha sempre em mente o sistema digestório e o sistema respiratório tem - por questões anatômica e fisiológicas - uma indissocial relação de interação quanto às funções que executam.
Para tanto, observe , seqüencialmente, as imagens da região cranio-cérvicofacial apresentadas e atente para os detalhes que são comentados através das anotações pertinentes às figuras 1 e 2.
Na seqüência observe, através das figuras 3 e 4, o teor do comentário pertinente a cada uma delas, a saber:
Fig. 3 - Uma via aérea superior não obstruída, mostrando, no entanto (através das indicações 1, 2 e 3) as regiões potenciais onde podem ocorrer fenômenos obstrutivos:
1 - palato mole; 2 -base da língua e 3 - epiglote.
Fig. 4 - Uma via área superior com obstruções. Note que na região A a oclusão é causada pelo palato mole e na rgião B a obstrução é causada pela retroposição tanto da base da língua e da epiglote contra a parece posterior da faringe. A ocorrência das situações A e B obstruem a passagem do fluxo aéreo, gerando apnéias. Portanto, toda radiografia sagital de cabeça-e-pescoço (a nossa telerradiografia em norma lateral) deverá, sempre, ter esta área vistoriada e analisada, não devendo o Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial restringir-se apenas à análise das questões puramente relacionadas às anomalias dentofaciais (os problemas ortodônticos) em si. É preciso ampliar o espectro de amplitude diagnóstica para capacitar-se a atuar também na diagnóse, prognose e terapêutica da SAOS.
Fig. 5 - Classificação da Via Aérea Superior (VAS) -tipo I, II eIII - modificada a partir dos estudos iniciais efetuados por FUJITA.
Tipo I - região faríngea superior, incluindo palato, úvula e tonsilas palatinas;
Tipo II - combinação dos detalhes perceptíveis tanto na região faríngea superior quanto inferior;
Tipo III -região faríngea inferior, levando em consideração a visualização radiográfica de: base de língua, supraglote e hipofaringe.
Fig. 6 - Desenho esquemático para identificação na radiografia sagital cranio-cérvicofacial (telerradiografia em norma lateral), da situação posicional/postural da língua e sua relação com a parede posterior da orofaringe, a saber;
Tipo 1 - dorso da lingual alto associado com retroposição parcial da base de língua;
Tipo 2a - dorso alto da língua, associado com retroposição parcial de sua base estreitamente significativo em função da retroposição da epiglote;
Tipo 2b - redução significativa da calibração dimensional da via aérea, causada pela associação da retroposição de dorso e base de língua e da epiglote. Pacientes portadores desta condição morfoestrutural costumam ser altamente propensos aos fenômenos de apnéia obstrutiva e ronco noturno, pois quando estão em posição de decúbito dorsal, o bloqueio desta região da faringe pode ser total. Especial atenção a esta situação deve ser dada pelo Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial, pois o paciente seguramente deverá ser objeto de exames mais apurados, principalmente a polissonografia e visualização nasofaringoscópica por endoscopia flexível, sob cuidados médicos especializados (respectivamente em Especialista em Sono e ORL)
Tipo 3 - obstrução -com redução do calibre dimensional - da via aérea superior por ação exclusiva do retroposicionamento epiglótico.
Feitas estas considerações, que permitem uma base inicial de entendimento da visualização da VAS, mais especificamente de toda a região faríngea (em seus diversos segmentos), o Especialista interessado em atuar - intedisciplinarmente - na área de Normalização Ortótica da Dinâmica Faríngea (NODF) deverá aprofundar seus estudos sobre o assunto.
Para tanto, sugerimos uma bibliografia básica para leitura, que foi a que nos introduziu nesta área terapêutica interdisciplinar - médico-odontológica-fonoaudiológica - e que nos tem permitido uma atuação rotineira neste importante campo da saúde humana.
Bibliografia básica para consultas sobre o assunto:
ALBERTINI, R; MACHADO, M.A.C. Odontologia faz bem para o sono. Rev. ABO Nac., v. 11, n. 4, ago./set. 2003.
BAYLEY, D.R. Oral evaluation and upper airway anatomy associated with snoring and obstructive apnea. Dent. Clin. North Am., v.45, n. 4, Oct. 2001.
BIBBY, R.E. et al. The hyoid triangle. Am. J. Orthod. v. 80, n. 1., July 1981.
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